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Formulaire de témoignage

Les informations recueillies dans ce formulaire sont enregistrées et complétées dans une base de données dont la compilation permet d’obtenir une information partagée avec les différents partenaires susceptibles d’intervenir dans la résolution des problèmes soulevés.


DATES ET LOCALISATION
Date de la gêne* :  
Heure précise du constat de la gêne* :  
Commune* :  
Quartier :  
Adresse* :  
Fréquence* :  
CARACTÉRISATION DE LA GÊNE
  Odeur , préciser si possible
  Oeuf pourri
  Epandage
  Chimique
  Gaz
  Chlore
  Essence / Hydrocarbures
  Brûlé
  Soufrée
  Egout
  Autre
  Poussières / Particules
  Panaches
  Autre
  Origine possible
  Effets ressentis

(picotements, irritation... )
REMARQUES
IDENTIFICATION
Nom* :  
Prénom :  
Email* :  
Commune* :  
Quartier :  
Adresse* :  
Code Postal* :  
Téléphone :  
PROTECTION


Pour rappel, Atmo Normandie est une association type loi 1901, à but non lucratif. Dans ce cadre, elle ne dispose pas de pouvoir de police en cas de récrimination d’un particulier envers un tiers. Elle ne peut donc faire le constat d’infraction ni dresser procès-verbal. Votre témoignage est pris en compte aux jours et heures ouvrables.

En soumettant ce formulaire, j'accepte que mes données à caractère personnel soient enregistrées dans les bases de données sécurisées d'Atmo Normandie et utilisées exclusivement pour traiter le problème que je signale ici, y compris pour m'envoyer des informations en retour sur ce traitement. Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD), je peux exercer mon droit d'accès aux données me concernant (modification et/ou suppression) en envoyant une demande à contact@atmonormandie.fr.

J'accepte les conditions* :  

*Champs obligatoires